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Civil Services Exam, UPSC etc.

upsc civils personality test forms

without comments

UPSC has uploaded a list of forms (pdf file)which students have to fill and submit to apply for the personality test. Do not forget to do this.

 

This is only for reference here; please go to the upsc official website to download it.

Click here to upsc civil services personality interview forms ; see the text below

It is like attestation forms for the government job

To be filled in by the candidate in his own handwriting

No.F/1 /9 -R Roll No.

हाल ह के पासपोट

आकार (5

से.मी.x7 से.मी.) के ह7ता?Bरत

फोटो क% Cत *चपकाइए

Affix singed Passport size

(5cmx7cm approx.) copy of

recent photograph

सायांकन फाम

/ATTESTATION FORM

चेतावनी/WARNING

सायांकन फाम

म झठू  सचू ना देना या कसी तय को छपाना अनह

ता समझी जाएगी तथा उसके कारण उमीदवार को सरकार नौकर के

लए अयो$य समझे जाने क% संभावना है।

The furnishing of false information or suppression of any factual information in the Attestation Form would be a

disqualification and is likely to render the candidate unfit for employment under the Government.

2. इस फाम

को भरने और भेजने के बाद य&द उमीदवार को नजरब)द, *गरफतार कया जाता है, उस पर मकु दमा चलाया जाता है, ब)द,

जुमा

ना, दि.डत, 0वविजत

, दोषम2ु आ&द कया जाता है तो उसक% सूचना त4काल संघ लोक सेवा आयोग को अथवा उस अ*धकार को यथाि7थत भेजी

जानी चा&हय,े िजसको पहले सायांकन फाम

भेजा गया है। ऐसा न करने पर यह समझा जायेगा क वा7त0वक सूचना छपाई गई है।

If detained, arrested, prosecuted, bond down, fined, convicted, debarred, acquitted etc. subsequent to the completion

and submission of this form the details should be communicated immediately to the Union Public Service Commission or the

authority to whom the attestation form has been sent earlier, as the case may be, failing which it will be deemed to be a

suppression of factual information.

3. य&द कसी ;य<2 के सेवाकाल म यह पता चलता है क सायांकन फाम

म झठू  सूचना द गई है या कसी तय को छपाया गया है तो

उसक% सेवाएं समा= क% जा सक गी।

If the fact that false information has been furnished or that there has been suppression of any factual information in

the attestation form comes to notice at any time during the service of a person, his services would be liable to be terminated.

उपनाम/Surname नाम /Name

1.

पूरा नाम (साफ अ?र@ म ) उपनाम@ स&हत

(य&द आपने अपने नाम या उपनाम म कसी समय कुछ बढ़ाया या घटाया

है तो कृपया बताएं)

Name in full (in Block, Capitals), with aliases, if any (Please

indicate if you have added or dropped at any stage, any part

of your name or surname).

2. वतमान पूरा पता (अथात

ाम, थाना और िजला या मकान नं.,

गल

/सड़क/माग और नगर)

Present address in full (i.e. Village, Thana and District or

House Number, Lane/Street/Road and Town)

3. (क) घर का पूरा पता (अथात

ाम, थाना और िजला या मकान

नं., गल

/सड़क/माग और नगर और िजले के मुयालय का

नाम)।

(a) Home address in full (i.e. Village, Thana and District or

House Number, Lane/Street/Road and Town and name of

District Headquarter).

(ख) यद पाकतान का मूल नवासी है तो उस देश म पता और

भारत संघ म जनन क तार

ख।

(b) If originally a resident of Pakistan the address in that

country and the date of migration to Indian Union.

(क)

(a)

(ख)

(b)

7 0 0

7

 7



0 & 7

0

7

0



0 

0 &

2

4. उन ौरा (रहन क% अव*धय@ स&हत) जहां आप पछल पांच वषF थान@ का Eय े े म एक वष

से अ* धक समय तक रहे ह@। य& द वदेश@ (पाक7त ान

स &हत) रहे ह@ तो उन थान@ का Eयौरा देना चा& हए जहां आप एक वष

से अ* धक समय तक 21 वष

क% आयु होने के बाद रहे ह@।

Particulars of places (with periods of residences) where you have resided for more than one year at a time during

the preceding five years. In case of stay abroad (including Pakistan) particulars of all places where you have resided for more

than one year after attaining the age of 21 years should be given.

कब से

From

कब तक

To

नवास थान@ के पूरे पते (अथा

त Iाम, थाना और िजला या

मकान नं., गल /सड़क/माग

और नगर)

Residential address in full (i.e. Village, Thana and

District or House Number, Lane/Street/Road and

Town)

पछले खाने म दये गये थान के िजले के मुJयालय

का नाम

Name of the District Headquarters of the

place mentioned in the preceding column

5. (क)

(a)

रKता नाम

Relation Name

राLीयता (ज) म

से और/या

अ* धवास से)

Nationality (by

birth and/or

by domicile)

ज) म का थान

Place of birth

;यवसाय (य &द सेवा म

हो तो पूरा पदनाम और

काया

लय का पूरा पता

दया जाये)

Occupation (if

employed give full

designation &

Official address)

वत

मान डाक का पता

(य &द मृतक हो तो

पछला पता)

Present Postal

address (if dead

give last address)

घर का थाई पता

Permanent

Home address

(i) पता (पूरा नाम, उपनाम@

स &हत य &द कोई हो) Father

(Name in full aliases, if

any)

(ii) माता Mother

(iii) पMी/प त Wife/Husband

(iv) भाई Brother(s)

(v) बहन Sister(s)

(ख) वदेश म पढ़ रहे/रह रहे पुN/(पुN@) और/या पुNी/(पुONय@) के मामले म C 7तुत क% जाने वाल सुचना।

(b) Information to be furnished with regard to son(s) and/or daughter(s) in case they are studying/living in a

foreign country.

नाम

Name

राLीयता (ज) म से और/या

अ* धवास से)

Nationality (by birth

and/or by domicile)

ज) म का थान

Place of birth

देश का नाम जहां पढ़

रहे/रह रहे हP पूरा पता

Country in which

studying/ living with

full address

पछले कालम म दये गये देश म

िजस तारख से पढ़/रहे हP

Date from which

studying/living in the country

mention in previous column

3

6. राLीयता

Nationality

7. (क)

(a)

ज)म क% तारख (ई7वी संवत ् म )

Date of birth (in Christian era)

(क)

(a)

(ख)

(b)

वत

मान आयु

Present Age

(ख)

(b)

(ग)

(c)

मे&Rक के समय आयु

Age at matriculation

(ग)

(c)

8. (क)

(a)

ज)म 7थान, िजला और राSय िजसम यह ि7थत है

Place of birth, District and State in which situated

(क)

(a)

(ख)

(b)

आप कस िजले और राSय के है

District and State to which you belong

(ख)

(b)

(ग)

(c)

आपके 0पता मूल Tप से कस िजले और राSय के है

District and State to which your father originally belongs

(ग)

(c)

9. (क)

(a)

आपका धम

 

Your religion

(क)

(a)

(ख)

(b)

Uया आप अनुसू*चत जात/जनजात/अ)य 0पछड़ी जात के है? उतर हाँ या नहं के Tप म

द ।

Are you a member of a Scheduled Caste/Scheduled Tribe/OBC? Answer

‘Yes or No’

(ख)

(b)

10. 15 वष

क% आयु से कन-कन 7कूल@ और कालेज@ म और कन-कन वषF म श?ा Cा= क% उसके 7थान@ को वषF के साथ &दखाते हुए श?ा

संबंधी यो$यताएं।

Educational qualification showing places of education with years in Schools and Colleges since 15th year of age:

7कूल/कालेज का नाम और पूरा पता

Name of School/College with full address

Cवेश क% तारख

Date of entering

छोड़ने क% तारख

Date of leaving

पर?ा

Examination

11. (क) Uया आप इस समय के )Wय या राSय सरकार या अध-

सरकार या 7थायीवत ् सरकार नकाय या 7वशासी नकाय या सावज

नक उपXम या

कसी गैर सरकार उपXम या सं7था के अ)तग

त काय

कर रहे हP या पहले कभी काय

कया है? य&द हाँ, तो नयो2ा क% तारख स&हत पूण

0ववरण द ।

(a) Are you holding or have any time held an appointment under the Central or State Government or a semi-Government

or a quasi-Government body or an autonomous body, or a public undertaking or a private firm or institution? If so, give full

particulars with dates of employments up-to-dates:

अव*ध

Period

पद, पBरलिEधयां तथा रोजगार का 7वTप

Designation, emoluments and nature of

employment

नयो2ा का पूरा नाम व पता

Full name and address of

employer

पहल नौकर छोड़ने का कारण

Reasons of leaving previous

service

से

From

तक

To

11. (ख) Uया 0पछल सेवा भारत सरकार/राSय सरकार/भारत सरकार या कसी राSय सरकार के 7वा म4व या संचा लत कसी उपXम, कसी 7वायत ्

नकाय, 0वZ0व[ालय/7थानीय नकाय के अधीन थी, य&द आपने के)Wय स0वल सेवाय (अ7थाई सेवा) नयम, 1965 के नयम 5 के अधीन या क)हं

इसी Cकार के नयम@ के अधीन एक महने का नो&टस देकर सेवा छोड़ी थी तो Uया आपके 0वT\ कोई अनुशासनक काय

वाह क% गई थी या जब आपक%

सेवा को समा= करने के लए नो&टस &दया गया था या बाद म आपक% सेवा के वा7तव म समा= होने से पहले तक आपसे कसी मामले म आपके

आचरण के लए 7प]ीकरण मांगा गया था?

(b) If the previous employment was under the Government of India/State Government/an Undertaking owned or controlled

by the Govt. of India or a State Government/Autonomous body/University/local body. If you had left service on giving a month

notice under Rule 5 of the Central Civil Services (Temporary Service) Rules, 1965 or any similar corresponding rules were any

disciplinary proceedings framed against you, or had you been called upon to explain your conduct in any matter at the time

you gave notice of termination of service, or at a subsequent date before your services actually terminated?

4

12. (क) Uया आप कभी *गर^तार कये गये? (a) Have you ever been arrested? हाँ/नहं

Yes/No

(ख) Uया आप पर कभी मुकदमा चला है? (b) Have you ever been prosecuted? हाँ/नहं

Yes/No

(ग) Uया आप कभी नजरबंद रखे गये? (c) Have you ever been kept under detention? हाँ/नहं

Yes/No

(घ) Uया आप कभी बंद बनाये गये? (d) Have you ever been bound down? हाँ/नहं

Yes/No

(ड.) Uया आप पर कसी 0व*ध )यायालय _ारा

जुमा

ना कया गया है?

(e) Have you ever been fined by a Court of Law? हाँ/नहं

Yes/No

(च) Uया आप कभी कसी अपराध के लये )यायालय _ारा दोषी ठहराए गए हP?

(f) Have you ever been convicted by a Court of Law for any offence?

हाँ/नहं

Yes/No

(छ) Uया आप कभी कसी पर?ा के लए 0वविज

त ठहराए गए या कसी 0वZ0व[ालय या कसी अ)य िजला*धकरण/सं7था _ारा

नकाले गये?

(g) Have you ever been debarred from any examination or rusticated by any University or any other

educational authority/institution?

हाँ/नहं

Yes/No

(ज) Uया आप कभी कसी लोक सेवा आयोग/कम

चार चयन आयोग _ारा उसक% कसी पर?ा म बैठने/चयन के लए

0वविज

त/अयो$य ठहराए गए हP?

(h) Have you ever been debarred/disqualified by any Public Service Commission/Staff Selection Commission

for any of their examination /selection?

हाँ/नहं

Yes/No

(झ) इस सायांकन फाम

को भरते समय Uया कसी )यायालय म आपके 0व`\ मुकदमा चल रहा है?

(i) If any case pending against you in any court of law at the time of filling up this Attestation Form?

हाँ/नहं

Yes/No

(ञ) इस सायांकन फाम

को भरते समय Uया कसी शैb?क Cा*धकरण/सं7था म आपके 0व`\ कोई मामला चल रहा है?

(j) Is any case pending against you in any University or any other educational authority/institution at the time

of filling up this Attestation Form?

हाँ/नहं

Yes/No

(ट) Uया सरकार के अधीन कसी C श?ण सं7थान से काय

मु2/नcका सत/C4याहत कया गया अथवा अ)यथा हP?

(k) Whether discharged/expelled/withdrawn from any training institution under the Govt. or otherwise?

हाँ/नहं

Yes/No

(ठ) उपरो2 कसी भी Cd का उतर य&द हाँ म हो तो मामला *गरफतार/नजरब)द/जुमा

ना/अपराधी/कारावास/सजा आ&द के होने

और/या इस फाम

को भरते समय )यायालय/0वZ0व[ालय/शैb?क Cा*धकरण/सं7था म चल रहे मुकदमे के मामले के संबंध म Eयौरा

दिजए।

(l) If the answer to any of the above mentioned question is ‘Yes’, give full particulars of the

case/arrest/detention/fine/conviction/sentence/punishment etc. and/or the name of the case pending in the

Court/University/Educational Authority etc. at the time of filling up this form.

&टeपणीः (1) कृपया इसका सायांकन फाम

के ऊपर द गई ‘चेतावनी’ को भी देgखए।

Note: Please also see the “Warning” at the top of this Attestation Form.

(2) यथाि7थत ‘‘हाँ’’ या ‘‘नहं’’ को काट कर C4येक Cd का उhर अलग-अलग &दया जाना चा&हए।

Specific answer to each of the question should be given by striking out “Yes” or “No” as the case may be.

13. अपने इलाके के दो िजमेदार ;य<2य@ के नाम या ऐसे दो ;य<2य@ के नाम दिजए जो आपको जानते ह@। 1.

Name of two responsible persons of your locality or two referees to whom you are known. 2.

मP Cमाgणत करता/करती हूँ क ऊपर द गई सूचना जहां तक मुझे पता है तथा 0वZास है सह तथा पूण

है। मP ऐसी कसी ि7थत से पBर*चत

नहं हूँ िजसके कारण मP सरकार के अधीन नौकर के लए यो$य न हो सकूं।

I certify that the foregoing information is correct and complete to the best of my knowledge and belief. I am not

aware of any circumstances which might impair my fitness for employment under Government.

उमीदवार के ह7ता?र……………………………….

Signature of Candidate………………………….

तारख…………………………….

Date

7थान ……………………………

Place

5

पहचान माण-प

IDENTITY CERTIFICATE

Cमाण-पN नन लgखत कसी एक के _ारा ह7ता?Bरत कए जाने के लएः-

Certificate to be signed by any one of the following:-

(1) के)Wय या राSय सरकार के राजपONत अ*धकार;

Gazetted officers of Central or State Government;

(2) साधारण तथा जहां का उमीदवार तथा उसके माता-0पता / र?क नवासी है उस नवा

चन ?ेN के संसद सद7य या राSय 0वधान म.डल के

सद7य;

Members of Parliament or State Legislature belonging to the constituency where the candidate or his parent/guardian

ordinarily reside;

(3) सब <ड0वजनल मैिज7Rेट/अ*धकार;

Sub-Divisional Magistrate/Officers;

(4) मैिज7Rेट क% श<2य@ का Cयोग करने के लए Cा*धकृत तहसीलदार या नायब उप-तहसीलदार;

Tehsildar or Naib/Dy. Tehsildar authorized to exercise magisterial powers;

(5) जहां उमीदवार पहले पढ़ता रहा हो वहां के मा)यताCा= 7कूल/कालेज/सं7था का 0Cं सपल/मुJयाkयापक;

Principal/Headmaster of the recognized School/College/Institution where the candidate studied last;

(6) Eलाक 0वकास अ*धकार;

Block Development Officers;

(7) पो7टमा7टर; और

Postmaster; and

(8) पंचायत नर?क;

Panchayat Inspectors;

6

Cमाgणत कया जाता है मP lी/lीमती/कुमार …………………………………………………………………………………………………………………. पुN/पुNी lी

……………………………………………………………………………………………….. को 0पछले ……………………………. वषF ………………………… महन@ से

जानता हूँ और जहां तक मुझे पता है और 0वZास है क उसने जो Eयौरे &दये हP वह सह हP।

Certified that I have known Shri/Shrimati/Kumari ……………………………………………………………………………………………………….. Son/daughter of

Shri …………………………………………………………………..………………….. for the last ………………………………. years ..……………………………….. months

and that to the best of my knowledge and belief the particulars furnished by him/her are correct.

ह7ता?र …………………………………………………….

Signature………………………………………………….

पदनाम या है सयत और पता …………………………..

Designation or Status and address…………………………..

7थान ……………………..

Place

तारख …………………….

Date

_____________________________________________________________________________________________________________

(काया

लय _ारा भरा जाने के लए)

(To be filled by the office)

(1) नयु<2 Cा*धकार का नाम, पदनाम तथा पूरा पता

Name, designation and full address of the appointing authority

(2) पद िजसके लए उमीदवार के संबंध म 0वचार कया जा रहा है।

Post for which the candidate is being considered.

1

1 अयथ के बारे म सामा

य सूचना

General information about the candidate

1.1 पूरा नाम (प अर म )

Full Name (In Capital Letters)

1.2 अनुमांक

Roll No.

1.3 ज

म क तारख

Date of Birth

 

दन Date महना Month वष Year

1.4 लंग [पुष -1; म

हला -2]

Gender [Male -1; Female -2]

1.5 समुदाय [अ.जा.-1; अ.ज.जा.-2; अ.प.व.-3; सामाय -4]

Community [SC -1; ST -2; OBC -3; General -4]

1.6 वैवाहक िथत [अववा

हत -1; ववा

हत -2; अय(कृपया प कर ) -3]

Marital Status [Unmarried -1; Married -2; Others (please specify) -3]

1.7 या आप शाररक प से अ!म उ#मीदवार है?

Whether you are a person with disability?

द हां तो वकलांगता क ेणी #लख –

if yes, mention the category –

(अिथ अम चलने म असमथ/’मितकय/पाधात -1; ने)हनता या कम * -2; वणबा,घत -3; य

द नहं; तो #लख -4)

(Orthopaedically handicapped/locomotor disability/cerebral palsy -1; Blindness or low vision -2; Hearing

impairment -3; If No, write -4 )

संघ लोक सेवा आयोग

UNION PUBLIC SERVICE COMMISSION

(अनुसंधान तथा वेषण अनुभाग)

(RESEARCH & ANALYSIS SECTION)

यव पर

ण म

भाग लेने वाले उमीदवार क पृभूम वषयक जानकार ा करने के लए #ावल

Questionnaire for eliciting background information of the candidates appearing for Personality Test

सवल सेवा पर

ा, 2011

Civil Services Examination, 2011 (I) यह ‘.ावल केवल सामाय जानकार एक1)त करने के #लए है। इसका चयन&’23या से 2कसी भी प म कोई संबंध नहं है। ‘.ावल म आपके 4ारा द गई

सूचना गोपनीय मानी जाएगी और इसका उपयोग केवल अनुसंधान के ‘योजन के #लए 2कया जाएगा। अतः सु,नि6त कर ले 2क ‘.ावल के सभी कॉलम ठ8क-

ठ8क भरे हो तथा कोई भी कॉलम खाल नहं रहे।

This Questionnaire is for collecting routine information only and is not related to the selection process in any way. Information

provided by you in the questionnaire will be treated as Confidential and is to be used for research purposes only. Therefore,

please ensure that all the columns of the questionnaire have been filled correctly and no column has been left blank.

(II) आप से अनुरोध है 2क 9य:;<व परण के

दन आयोग के कायालय आते समय, इस ‘.ावल को भरकर अपने साथ लेकर आय तथा 9य:;<व परण

के संबंध म , आपसे #मलने वाले अ>धकार को दे द ।

You are requested to bring this questionnaire, duly filled in, with you in the Commission’s Office on the day of your Personality

Test and hand it over to the UPSC officer attending you for your Personality Test.

(III) जहाँ

दये गये ह, वहाँ खान म केवल कूट ह भर ।

Please use codes only in the boxes, wherever provided.

गोपनीय CONFIDENTIAL

2

2 उमीदवार क

पृ

भूम

Background of the candidate

अपना जबाब देने के लये कृपया कूट का योग करे

Please use codes to indicate your response

[ामीण -1; तहसील / कबा -2; िजला मु

यालय -3; महानगर के अलावा रा

य क राजधानी -4; महानगर (मुबई, कोलकाता, दल व चेनई

) -5]

[Village-1; Tehsil/Town -2; District Headquarter -3; State Capital other than Metropolis -4; Metropolis (Mumbai, Kolkata,

Chennai, Delhi) – 5]

2.1 जम थान

Place of Birth

2.2 वह थान जहां आपने अधकांश कूल! श”ण $हण क

 

Place where you had most of your school education

2.3 &नवास थान जहां आप उ(चतर मा+यमक श”ा के बाद अधकतर रहे

Place of residence (most of the time) after completing Higher Secondary Education (i.e. 10+2)

2.4 वह थान जहां आपके ,पता या अभभावक ,पछले 15 वष/ के दौरान अ&घकांश समय रहे

Place of staying of father/guardian (most of the time) during the last 15 years

2.5 नीचे लखी प2रभाषा के अनुसार, आपके जम थान, कूल! श”ा, कॉलेज श”ा और रोजगार के थान तथा आपके ,पता के

आवास-थान को +यान म3 रखते हुए आप वयं को 4कस प2रवेश का मानते ह5, $ामीण या शहर!- [$ामीण -1,शहर! -2]

After taking into account of your place of birth, place of schooling, place of college education and

employment, your father’s / guardian’s place of stay; do you consider your background as Rural or

Urban, as per the definition* given below [Rural -1; Urban -2]

3 रोजगार क

िथ&त

Employment Status

3.1 उ#मीदवार& के वत’मान रोजगार क िथत

Present Employment Status of the candidate

[सेवारत -1; बेरोज़गार -2; ABाथC -3; शोधाथC -4; अय (कृपया प कर ) -5]

[Employed -1; Unemployed -2; Student -3; Research Scholar -4;

Others (please specify) -5]

3.2 यद सेवारत ह तो रोजगार का वप

If employed, nature of employment

[सावज,नक े) -1; ,नजी े) -2; सरकार सेवा -3; व-रोजगार -4; #शण -5] अय (कृपया प कर ) -6]

[Public Sector -1; Private Sector -2; Government Service -3; Self employed -4; Teaching -5;

Others (Please specify) -6]

3.3 यद सेवारत है तो उ#मीदवार क कुल वा(ष’क आय

Total Annual income of the candidate, if employed .- Rs.

*भारत क जनगणना 2001 म* अपनाई गई नगरय !े, क परभाषा इस .कार है :

(क) नगरपा#लका; नगर ,नगम; छावनी बोड या अ>धसू>चत नगर े) स#म,त आ

द स

हत सभी सांव>धक थान ।

(ख) ऐसा थान जो एक साथ ,नHन#लIखत तीनो शतJ को पूरा करता हो :

(i) कम से कम 5000 क जनसंKया

(ii) कम से कम 75 ‘,तशत कायरत पुLष गैर कृष कायकलाप म लगे ह और

(iii) जनसंKया का घन<व कम से कम 400 9य:; ‘,त वग 2कलोमीटर (1000 ‘,त वग मील हो)

*In the Census of India 2001, the definition of urban area adopted is as follows:

(a) All places with a Municipality, Corporation, Cantonment Board or Notified Town Area Committee, etc.

(b) A place satisfying the following three criteria simultaneously:

(i) A minimum population of 5,000;

(ii) At least 75 percent of male working population engaged in non-agriculture pursuits; and

(iii) A density of population of at least 400 per sq k.m. (1,000 persons per sq. mile)

3

4 ,पछल! स,वल सेवा पर!”ा(ओं) म3 चयन

Selection in previous Civil Services Examination(s)

4.1 7या आपका चयन ,पछल! स,वल सेवा पर!”ा(ओं) के आधार पर हुआ है ?

Have you been selected on the basis of previous Civil Services Examination(s) ?

[हा◌ँ -1; नहं -2; लागू नहं होता -3] [Yes -1; No -2; Not Applicable -3]

द उपरो; (4.1) का जबाब हां है, तो ,नHनां2कत (4.2) , (4.3) व (4.4) को भर ।

If yes to (4.1) above, go to (4.2), (4.3) and (4.4) below.

4.2

(पछल स(वल सेवा पर!ा के आधार पर आबंटत सेवा (नीचे दये गए कोड के अनुसार)

Service allotted on the basis of previous Civil Services Examinations

(“भा पु सेवा” -1; Qुप “क” -2; Qुप “ख” -3; कोई सेवा नहं -4)

( “IPS” -1; Group “A” -2; Group “ B” -3; Service not allotted -4)

4.3 या आपने सेवा 4हण क थी ?

Did you join the service ?

[हां -1; नहं -2; लागू नहं होता -3] [Yes -1; No -2; Not applicable -3]

4.4 यद उपयु’6 (iii) का उ7र नहं है तो आबंटत सेवा म* न आने का कारण बताएं

If no to (iii) above, furnish reason for not joining the service

[सेवा Qहण करने के #लए समय-सीमा बढ़वाई -1; ‘#शण के प6ात सेवा से <यागप)

दया -2; योRयता 3म म सुधार के #लए #सवल

सेवा परा 2फर से द -3; पहले से ह सेवारत -4; आबं

टत सेवा >च क नहं -5; ,नयु:; प) नहं #मला -6; अय कारण (कृपया

प कर ) -7]

[Took extension for joining the service -1; Resigned the service after training -2; Appearing in CS Examination

again for improvement -3; Already in same service -4; Not allotted service of choice -5; Appointment order not

received -6; Others (Please specify) -7]

5

उन &तयोगी पर!”ा(ओं) के ,ववरण िजनम3 रोजगार हेतु अं&तम 8प से अह9ता ा: हुई (नीचे ;दये गए कोड के अनुसार)

Particulars of the competitive examinations(s) for employment finally qualified by you, if any (as per the codes given below)

[#सवल सेवा परा -1; इंजी,नयर सेवा परा -2; भारतीय वन सेवा परा -3; संघ लोक सेवा आयोग क कोई अय परा -4; कमचार चयन आयोग क

परा -5; रेलवे भतC बोड परा – 6; केU / राVय सरकार क परा -7; बWक पी. ओ. परा -8; बWक के #लपकय तथा क,नX पद क परा -9; सावज,नक

े) 4ारा ल गई परा -10; ,नजी े) 4ारा ल गई परा -11; राVय लोक सेवा आयोग परा -12; अय कोई परा (कृपया प कर ) -13] [Civil

Services Examination -1; Engineering Services Examination -2; Indian Forest Service Examination -3; Any other UPSC Examination –

4; Staff Selection Commission Examination -5; Railway Rectt. Board Examination -6; Central / State Govt. Examination -7; Bank PO

Examination -8; Bank Clerical & Junior Posts Examination -9; Examination conducted by Public Sector -10; Examination conducted by

Private Sector -11; State Public Service Commission Examination -12; Any other Examination(s) (Please specify) -13]

रोजगार के लए अं&तम 8प से अह9ता ा: &तयोगता (ओं) पर!”ा के कोड लखे

Write code(s) of the competitive examinations finally qualified by you

परा – 1 परा – 2 परा – 3

Exam -1 Exam – 2 Exam – 3

4कतनी बार चय&नत हुए

Number of times finally qualified.

6 स,वल सेवाओं को वर!यता देने के लए, ाथमकता के आधार पर दो कारण बताए (नीचे ;दये गए कोड के अनुसार)

Give two reasons in order of priority for preferring Civil Services (as per the codes given below)

[बेहतर वेतन -1; बेहतर सेवा शतY/ पेशे म उन,त -2; ‘,तXा/सामािजक िथ,त -3; अ>धकार/’ा>धकार/नेतृ<व का अवसर -4;

सेवा संतु -5; सेवा सुरा -6; ववधता/ चुनौती -7; जनसेवा/ समाज के #लए लाभकार -8; अय कोई कारण (कृपया प

कर ) -9] [Better pay -1; Better service conditions / advancement in career -2; Prestige / Social Status -3;

Power/ Authority/ Leadership opportunity -4; Job satisfaction -5; Job security -6; Diversity/ Challenge -7;

Public Service/ Utility to society -8; Any other reason (Please specify) -9]

तीय ाथ मकता

Second Priority

थम ाथ मकता

First Priority

4

7 शा संबंधी यौरे Educational Particulars:

7.1

श”ा का मा+यम

Medium of instruction

[अंेजी -1; ह द -2; े

ीय भाषा -3; अ य (कृपया प कर ) -4 ]

[English -1; Hindi -2; Regional language -3; others (please specify) -4]

7.2

,व=ालय तर पर िजन संथाओं म3 श”ा ा: क

:

Type of institution attended at school level:

[सरकार वालय -1; पिलक वालय -2; सहायता ा नजी वालय -3; !मशनर वालय -4; अ य (कृपया प कर ) -5]

[Govt. School -1; Public School -2; Aided Private School -3; Missionary School -4; Others (please specify) -5]

7.3

कॉलेज तर पर िजन संथाओं म3 श”ा ा: क

:

Type of institution attended at college level:

[सरकार महावBालय / संथा -1; ,नजी महावBालय -2; वZवBालय/ संथा -3; प)ाचार/ दूरवतC वZवBालय -4; समवZवधालय -5; अय

(कृपया प कर ) -6]

[Govt. College/ Institution -1; Private College/ Institution -2; University -3; Correspondence / Distance Education /Open

University -4; Deemed University -5; Others (Please specify) -6]

7.4

शै”@णक ,वषय – “ेA Academic Discipline

कृपया पूर क गई शैक यो!यताओं को बताएं

Please mention the academic discipline of completed educational

qualifications

[मानवक(सामािजक व[ान , व>ध आ

द ) -1; वाIणVय -2; व[ान (कृष, कं\यूटर व[ान

द) -3; इंजी,नयर/’ौBो>गक -4; >च2क<सा और पशुपालन एवं >च2क<सा व[ान -5;

‘बधन -6; अय (कृपया प कर ) -7]

[Humanities- (including Social Science, Law, etc) -1; Commerce -2; Science

(including Agriculture, Computer Science etc.) -3; Engineering /Technology -4;

Medicine/ Animal Husbandry & Vet. Science -5; Management -6; Others (Please

specify) -7]

7.5

,वB,व=ालय / संथा क

पर!”ाओं म3 लये गए ,वषय और ा: कुल अंकC का &तशत

Subjects opted and Percentage of marks obtained in University/Institutional Examination.

(Qेड को अंक म बदल कर] कुल अंक को ‘,तशत म दशाएं)

(Grades of marks may please be converted and mentioned in aggregate marks in %)

पर!”ा का नाम

Name of Examination

मुEय ,वषय

Main Subject(S)

अंकC का &तशत म3

Aggregate marks in

Percentage

नातक तर पर उFीण9 पर!”ा

Graduate level examination passed

नातकोFर तर पर उFीण9 पर!”ा

Post Graduate level examination passed

एम. 4फल. M. Phil.

पीएच. डी Ph. D.

कूल तर पर / School level

कॉलेज तर पर /College level

नातक डी / Graduate degree

नातको र डी /Post Graduate degree

एम

फल / M. Phil.

पी एच.डी. / Ph.D.

5

8 माता-

पता / अभभावक क पृभूम Background of Parents/Guardian

8.1 माता –

पता / अभभावक क शैक योयताएं (नीचे दये गए कोड के अनुसार)

Educational Qualifications of Parents/Guardian (as per the codes given below)

(य

द जीवत न हो तो भी उ^लेख कर )(Please indicate if deceased)

[ कोई कूल #शा नहं -1; दसवीं से कम -2; मै

`क या समक -3; नातक -4; नातकोaर -5;

9यावसा,यक (अथात >च2क<सा/व>ध/इंजी,नयर/#शण/पशु>च2क<सा व[ान/’बधन/एकाउट सी/कंपनी स>चव -6;

अय (कृपया प कर ) -7]

[No Schooling -1; Below 10th Class -2; Matriculation or equivalent -3; Graduate -4; Post

Graduate -5; Professional (i.e. Medicine, law, Engineering, Teaching, Vet. Science,

Management, Accountancy, Company Secretary etc.)-6; Others (Please specify) -7]

8.2 माता –

पता / अभभावक का यवसाय Profession of Parents / Guardian

[ कृष -1; उBोग/अपना 9यवसाय -2; सरकार सेवा -3; #सवल सेवा (सेवा का उ^लेख कर ) -4; #शण -5;

डॉcटर -6; इंजी,नयर -7; वै[ा,नक -8, वकल -9; लेखाकार -10; ‘बंधन -11; गृ

हणी – 12; सेवा,नवृत -13;

 

दवंगत -14; अय (कृपया प कर ) -15 ]

[Agriculture -1; Industry/Own business/Self employed -2; Govt. Service/Public Sector -3; Civil

Service (i.e. IAS/IFS/IPS/IRS etc) -4; Teaching -5; Medicine -6; Engineering -7; Scientist -8;

Lawyer -9; Accountant -10; Management -11; Housewife -12; Retired -13; Deceased -14;

Others (Please specify) -15]

8.3 सभी साधन& से माता – (पता / अभभावक क कुल वा(ष’क आय .

Parents/Guardian’s total annual income from all sources .- Rs

9 स

वल सेवा परा के बारे म जानकार का #ोत (नीचे

दये गए कोड के अनुसार)

Source of information about the Civil Services Examination. (as per the codes given below)

9.1 [वZवBालय रोजगार dयूरो / रोजगार कायालय -1; रोजगार समाचार / दै,नक समाचार प) -2;

दूरदशन/रे:डयो व[ापन -3; संघ लोक सेवा आयोग क वेबसाइट -4; महावBालय के #म) / ‘ाeयापक / संबं>धय के

माeयम से -5; कोई अय साधन (कृपया प कर ) -6] [University Employment Bureau /

Employment Exchange -1; Employment News / Daily Newspaper -2; Television /

Radio Advertisement -3; UPSC Website -4; College friends/ Teachers / Relatives -5;

Others (Please specify) -6]

9.2 यद कूट 2 है तो कृपया समाचार प, का नाम प: कर*

If code is 2, please specify the name of Newspaper

10 कोचंग

Coaching attended

यद स(वल सेवा पर!ा क तैयार के दौरान ;कसी को=चंग संथान म* दा?खला लया था

Coaching institute attended, at any stage if any, while preparing for Civil Services

Examination:

[सरकार संथा -1; वZवधालय -2; ,नजी को>चंग केU -3; अय (कृपया प कर ) -4;

कोई नह -5]

[Government institute -1; University -2; Private Coaching Centre -3; Others (please

specify) -4; Not Attended -5]

 

पता / अभभावक

Father / Guardian

माता

Mother

 

पता / अभभावक

Father / Guardian

माता

Mother

स(वल सेवा (.धान) पर!ा

For Civil Services (Mains) Exam

स(वल सेवा (.ारंभक) पर!ा

For Civil Services (Prelm.) Exam

स(वल सेवा (@यA6Bव पर!ण)

For Civil Services (Personality Test)

6

11

यास क सं या Number of attempts made

वतमा

न सहत, कतनी बार सवल सेवा परा म शामल हुए?

Number of attempts made in Civil Service Examinations, (including the present one)

(नीचे $दए गए खान म

सं(या दशा*एं) (Specify the number in the block given)

स,वल सेवा (ारंभक) पर!”ा

Civil services (Preliminary) Examination

स,वल सेवा (धान) पर!”ा

Civil services (Main ) Examination

12

वैकिपक वषय

का चयन

Optional subjects chosen

12.1 स,वल सेवा (धान) पर!”ा म3 लए गए वैकिHपक ,वषय

Optional subjects chosen in the Civil Services (Main) Examination

वत’मान स(वल सेवा (.धान) पर!ा म* वैकिCपक (वषय

Optional Subjects in Present CS (Main) Examination

(पछल स(वल सेवा (.धान) पर!ा म* वैकिCपक (वषय

Optional Subjects in previous CS (Main) Examination if applicable

12.2 वत$मान स

वल सेवा (%धान) परा म लया गया /लये गये वैकि)पक

वषय वह /अलग है जो आपने कॉलेज /

व+

व,ालय म

पढ़े ह :

Whether optional subject(s) offered by you in the present CS (M) Examination, is/are same/different from what you had

studied in college/university

[वह वषय -1; एक अलग वषय -2; दोन अलग वषय -3]

[Same subject (s) -1; One subject different -2; Both subjects different -3]

12.3 स

वल सेवा (%धान) परा म महा

व,ालय/

व+

व,ालय म पढ़े

वषय- से हटकर अ.य वैकि)पक

वषय लेने का कारण

Reason for choosing different optional subject (s) at CS(Main) other than what you had studied in

college/University

[सामाय >च/अ#भ>च -1; अ>धक अंक

दलाने वाले/आसान -2; सहायक सामQी/मागदशन क उपलdधता -3; शैIणक वषय/काये) से संबf –

4; दै,नक सामािजक जीवन/सुपgर>चतता से जुड़ा पाhय3म -5; सामाय अeययन ‘. प) के अeययन म लाभ’द वैकि^पक वषय -6; शैIणक

वषय, संघ लोक सेवा आयोग के पाhयववरण म शा#मल नहं -7; कोई कारण नहं -8; कोई अय कारण (कृपया प कर ) -9]

[General interest/aptitude -1; High scoring/easy -2; Availability of material/guidance -3; Related with academic subjects -4;

Course content relevant to daily social life/familiarity -5; Optional subject(s) useful for study of General Study Paper -6;

Academic subjects not included in UPSC syllabus -7; Any other reason (Please specify) -8]

4कतनी बार शामल हुए

No. of attempts made

4कतनी बार सफल घो,षत हुए

No. of times qualified

4कतनी बार शामल हुए

No. of attempts made

4कतनी बार सफल घो,षत हुए

No. of times qualified

7

सुझाव

Suggestions

सवल सेवा परा म सुधार (जैसे -पायम, परा या, य !व परण आद) के लये कोई सुझाव। कृपया सं&’ और वषेश

सुझाव ह द।

Please give specific suggestion(s), in brief to improve the Civil Services Examination with regard to Syllabus,

Examination System, Personality Test etc.

(यद आव0यक हो तो अ1त2र3 प4क संलन 5कया जा सकता है)

(Extra sheet, if necessary, may be appended)

दनांक उ+मीदवार का ह,तार

Date: ( Signature of candidate)

पता

Address:

संघ लोक सेवा अयोग, नई दल

वषय – सााकार/ य

व परण/मौखक परा बु आद के लए बुलाये गये उमीदवार! के या”ा- यय म# आयोग के

अंशदान से सब ट%पणी

संघ लोक सेवा आयोग सााकार के लए बुलाये गये उ मीदवार को याा

या अय यय नहं देता है पर वह उसम न नलखत सीमा तक अंशदान देता

है-

(क) रेलयाा के संबंध म कसी उ मीदवार के याा यय म आयोग के

अंशदान के !प म उ मीदवार के सामाय नवास #थल से या जहां से वह

व#तुतः रेल याा करता है उस #थल से इनम जो भी सााकार #थल से

अ(धक नजदक हो-नकटतम रेल #टेशन से नकटतम माग. /ारा सााकार

#थल तक और उसी #टेशन तक वापसी के लए केवल एक य01 का 2/तीय

3ेणी (डाक) का रेल कराया या व#तुतः 2दया गया रेल कराया, जो भी कम हो,

मलेगा। जो उ मीदवार शायका क6 सु7वधा का लाभ उठाते ह8 उह 2/तीय

3ेणी के रेल कराये के साथ-साथ शायका पर होने वाले यय क6 भी 9तपू त .

कर द जायेगी। भारत म जो #थान रेल /ारा न जुड़ा हो ओर जहां याा #टमर

/ारा क6 जाती हो वहां से क6 गई समु; याा के लए अंशदान क6 दर भोजन

का खच. नकाल कर केवल एक य01 के 2/तीय 3ेणी के #टमर के कराये

तक सीमत रहेगी। अंडमान तथा नकोबार /ीप समूह और ल/ीप से

सााकार हेतु बुलाये गये उ मीदवार के मामले म उनके #टमर के खच? मे

आयोग का अंशदान ‘‘केवल बंक @लास’’ के कराये तक सीमत रहेगा। भारत

के बाहर से आने वाले उ मीदवार के मामले म भारत संघ क6 सीमा म क6 गई

याा के लए देय याा भBा क6 माा तक ह आयोग का अंशदान सीमत

रहेगा।

(ख) जो उ मीदवार ऐसी जगह रहता है जहां कोई #टेशन न हो उस सड़क

/ारा क6 गई याा के अंश के लए 8 पैसे 9त क.मी. के 2हसाब से सड़क

मील भBा या सड़क याा के लए अदा क6 गई वा#त7वक रकम का, जो भी

कम हो, भुगतान कया जायेगा। सड़क मील भBा नकटतम रेलवे या #टमर

#टेशन तक और से या उपमंडल या तहसील मुCयालय से नकटतम रेलवे या

#टमर #टेशन तक और वापसी के लए क6 गई सड़क याा-जो भी फासला

कम हो-के आधार पर 2दया जायेगा।

(ग) रेल कम.चाDरय को समु(चत रेल 9ा(धकार का इस आशय का 9माण-

9 9#तुत करने पर क उह इस याा के लए मुEत पास/पी.ट.ओ. नहं

2दया गया था, उतना ह◌े अंशदान अदा कया आयेगा जो अय उ मीदवार को

देय ह8। य2द वे सााकार हेतु आने के लए 797वलेज पास का उपयोग करते ह8

तो यह अंशदान अदा नहं कया जायेगा।

(घ) य2द रेल कम.चार या के;य सरकार के अय कम.चार पी.ट.ओ. का

उपयोग करते ह8 तो उह पी.ट.ओ. पर खच. हुई रकम दे द जायेगी जो अ(धक

से अ(धक नकटतम माग. का 2/तीय 3ेणी के रेल कराये क6 रकम या

उ मीदवार /ारा व#तुतः रेल कराये पर खच. क6 गई रकम-जो भी कम हो-के

बराबर होगी।

(ड.) 2दGल म सााकार/य01व परण आ2द के लए बुलाये गये

उ मीदवार को न नलखत पDरि#थतय म 30 Kपये 9त2दन क6 दर पर

9वास भBा 2दया जायेगाः-

(1) जब कोई उ मीदवार कसी तारख को सााकार हेतु बुलाया जाए

कतु 9शासनक क2ठनाइय के कारण उसका सााकार उस 2दन न

हो पाये और उसके शीM बाद कसी अय तारख को उसका

सााकार हो;

(2) जब आयोग /ारा कोई उ मीदवार अलग-अलग पद के लए अलग-

अलग तारख को सााकार हेतु बुलाया जाए और उनके बीच का

समय इतना कम हो क इस बीच म उ मीदवार का वापस जाकर

फर आना संभव न हो और;

2टOपणी – इस खंड के अतग.त आयोग /ारा कसी ऐसे उ मीदवार को भी

9वास भBा 9दान कया जा सकता है जो आयोग के अलावा

कसी अय संगठन /ारा सााकार हेतु बुलाया गया हो और

िजसको उसके सामाय नवास #थल से सााकार #थल तक

क6 तथा वापसी याा के लये उस संगठन /ारा याा भBा दे

2दया गया हो ( कतु उस अव(ध के लए 9वास भBा नहं 2दया

गया हो) और वह आयोग के सााकार म उपि#थत होने के

लए सााकार #थल पर Kका रहता है बशत? क य2द पहला

सााकार भी कसी अय संगठन के बजाय आयोग /ारा होकर

लया जाता तो उसको उ1 पैरा के अधीन आयोग /ारा यह

9वास भBा देय हो जाता।

(3) जब लखत/9ायो(गक परा के बाद िजस तारख को उ मीदवार

का सााकार कया जाता हो। िजस तारख (िजन तारख) को

कोई सााकार या लखत परण कया जाता है उसके लए

कोई 9वास-भBा नहं 2दया जायेगा। 9वास-भBा का भुगतान इस

शत. पर होगा क आने और जाने क6 याा हेतु याा-भBा म

कया जाने वाला अंशदान तथा 9वास भBा आने-जाने के लए

क6 गई दो अलग यााओं हेतु कये जाने वाले याा भBा

अंशदान से अ(धक कफायती हो।

(च) जहां उ मीदवार को रेल व सड़क 2टकट मलते ह वह हमेशा

उह याा हेतु 9योग म लाना चा2हए। जहां-जहां ऐसे 2टकट मलते ह वहां

आयोग रेल व सड़क 2टकट क6 लागत तक ह अंशदान करेगी।

(छ) जब रेल /ारा याा उस समय क6 जाए जब Dरयायती वापसी

2टकट मल सकती ह तो उ1 याा हेतु आयोग का अंशदान हमेशा उन

Dरयायती वापसी 2टकट क6 लागत तक ह सीमत रहेगा।

(ज) जब कसी अय Dरयायत का लाभ उठाया गया हो तो उ मीदवार

को रेल कराये पर खच. हुई रकम का भुगतान कया जायेगा जो अ(धक से

अ(धक सबसे छोटे रा#ते का 2/तीय 3ेणी का रेल का कराया या उसके

/ारा रेल कराये पर खच. क6 गई वा#त7वक रकम-जो भी कम हो – होगी।

(झ) जब कोई उ मीदवार अपने आवेदन प म उिGलखत सामाय

नवास #थल के अलावा अय कसी #थल म सााकार #थल तक अपनी

याा 9ारंभ करता है और सााकार #थल से वह #थल उसके सामाय

नवास #थल से अ(धक दूर हो और य2द उ मीदवार कसी नजी सेवा म

हो तो अपने नयो1ा से और य2द सरकार सेवा म हो तो अपने

काया.GयQय से उसको इस आशय का 9माण-प अपने साथ लाना चा2हए

क उसने सााकार हेतु उस #थल से व#तुतः याा क6 थी य2द वह

सेवारत नहं है तो उसके सामाय नवास #थल से कोई पDरवत.न केवल

तभी #वीकाय . होगा जब अपने पDरवतत. पत े क6 सूचना उसने आयोग को

सााकार क6 तारख से पहले दे द हो।

2टOपणी 1 – जहां उ मीदवार अनंतम हो उन मामल को छोड़कर

सााकार हेतु आने वाले उ मीदवार को याा-भBा म

आयोग के अंशदान का भुगतान नकद !प म तकाल कर

2दया जायेगा। अतः उ मीदवार को चा2हए क जब वे

सााकार हेतु आय तभी अपने आने और जाने क6 याा का

7ववरण संलRन याा भBा 9प म 7व(धवत भर कर उसे

अपने साथ लेते आय।

2टOपणी 2 – आयोग /ारा उ मीदवार के भोजन और आवास क6 यव#था

नहं क6 जाती है।

UNION PUBLIC SERVICE COMMISSION, NEW DELHI

Subject-Note regarding payment of the Commission’s contribution towards travelling expenses of candidates summoned

for interview/Personality Test/Viva Voce/Intelligence Tests etc.

The Union Public Service Commission do not defray the

travelling or other expenses of candidates summoned for interview.

They how ever, contribute towards those expenses to the extent

mentioned below:-

(a) In respect of journeys by rail, payment of the Commission’s

contribution towards the travelling expenses of a candidate shall be

restricted to a single Second Class (Mail) railway fare by the

shortest route to the place of interview from the railway station

nearest to the candidate’s normal place of residence or from which

he actually performs the rail journey, which is nearer to the place

of interview, and back to the same station or the amount of railway

fare actually incurred, whichever is less. In addition to Second

Class railway fare, sleeper charges shall be reimbursed to the

candidates who avail of the sleeper facility, in respect of journey by

sea from and to any place in India which is not connected by rail

and where the mode of travel is by steamer, the rate of

contribution will be restricted to a single Second Class steamer fare

exclusive of the diet charges. In the case of candidates who are

called for interview from Andaman and Nicobar Islands and

Lakshadweep, the Commission’s contribution towards their steamer

charges will be restricted to “Bunk Class” fare only. In the case of

a candidate who comes from outside India, the Commission’s

contribution towards T.A. will be restricted to that admissible for

journeys performed within the limits of the Indian Union.

(b) A candidate who resides at a place where there is no

railway station shall, for the portion of road journey, performed by

him, be paid road mileage at the rate of 8 Paise per Kilometre or

the actual amount paid for the road journey, whichever is less. The

road mileage will be based on the road journey performed to and

from the nearest railway or steamer station, or from the sub-division

or Tehsil Headquarters, to the nearest railway or steamer station

and back, whichever distance is shorter.

(c) Railway servant will be paid the same contribution as are

admissible to other candidates on producing a certificate from the

appropriate railway authority to the effect that they were not

provided with free passes/P.T.O.’s to cover the journey. No such

contribution will be paid if they use a privilege pass for the purpose

of coming for interview.

(d) If railway servants or other Central Government servants use

a Privilege Tickets Order they will be paid the amount spent on the

Privilege Ticket Order subject to a maximum of the Second Class

railway fare by the shortest route or the amount of railway fare

actually incurred by the candidates whichever is less.

(e) Halting allowance at the rate of Rs.30.00 per day shall be

granted to candidates summoned for interview/personality tests etc.

at Delhi in the following circumstances:-

(i) Where a candidate is invited for interview on a particular

date, but is not interviewed on that date due to

administrative difficulties and is interviewed on another date

soon thereafter;

(ii) Where candidate is called for interview by the Commission

for different posts on two different dates, the interval

between these dates being so short that the candidate

cannot be expected to go back and come again; and

Note – Halting allowance under the clause may also be granted

by the Commission to a candidate who is called for an

interview by any Organization, other than the Commission

and is paid T.A. by that Organization for his journey from

his normal place of residence to the place of interview

and back (but not halting allowance for the same period)

and who continues to stay at the place of interview to

attend interview of the Commission provided that such

halting allowance would have been payable by the

Commission under the sub-para had the earlier interview

also been arranged by the Commission instead of by any

other organization.

(iii) Where a candidate is required to take a written practical

test followed by interview on a subsequent date.

No halting allowances shall be admissible for the particular

date(s) on which an interview or a written test is held. The

payment of halting allowance shall be subject to the condition

that the contribution towards travelling allowance for the journey

to and from plus the halting allowance is more economical than

the payment of T.A. contribution for two separate journeys to and

fro.

(f) In all cases where Rail-cum-Road Tickets are available

candidates should utilize them for their journey. The

Commission’s contribution in such cases will be limited to the

cost of rail-cum-road tickets, wherever such tickets are available.

(g) In all cases where journey is performed by Railways at a

time when concessional return tickets are available the

Commission contribution for the journey by Rail shall be limited

to the cost of such return tickets.

(h) In case any other concession is used, the candidates will

be paid the amount spent on rail fare subject to a maximum of

Second Class railway fare by the shortest route or the amount of

Railway fare actually incurred by him, whichever is less.

(i) Where a candidate commences his journey to the place of

interview from a place other than one mentioned as the normal

place of residence in his application and this place is more

distant from the place of interview than the normal place of

residence, he should bring with him, in case he is employed a

certificate from his employer in the case of private employment

and from the Head of the Office in the case of employment

under Government, to the effect that he actually performed the

journey from the place for the purpose of the interview. In case

he is not employed, any change in the normal place of residence

would be recognized only if he had informed the Commission of

the change in his address prior to the date of interview.

Note 1- The Commission’s contribution towards the travelling

expenses will be paid in cash on the spot when the

candidates come for interview, except where the

candidature is provisional, Candidates are therefore,

required to bring with them the enclosed T.A. Forms

duly filled in with particulars of onward and return

journey when they come for interview.

Note 2 – The Commission do not make arrangements for

boarding and lodging of the candidates.

(मूल त)(Original) संघ लोक सेवा आयोग

(अनुल प स हत)(Duplicate) UNION PUBLIC SERVICE COMMISSION

संघ लोक सेवा आयोग से याा भते के अंशदान क मांग तुत करने के लए फाम

Form for claiming TA contribution for the Union Public Service Commission

सााकार का थान सााकार क तारख पद का नाम

Place of Interview ………………………………..…………………………….… Date of Interview ………………………………………………………………………………………. Name of

Post …………………………………………………………………………………………

अनुमांक/Roll No…………………………….. सं.लो.से.आ.-68

U.P.S.C.-68

ामा णत “कया जाता है “कः-

1. कालम 7 मे दावा “कए गए $…………….म%ने वातव

म( सााकार के थान तक याा के लए रेल/सड़क/हवाई

जहाज के “कराये पर )यय “कए और वापसी याा के लए

दावा “कए गए $………….. वापसी याा के “काराये के *प

म( ह मेरे +ारा )यय “कए जाएंगे।

Certified that:-

Rs………… claimed in col.7 were actually spent

by me on rail/road/air fare for performing journey

up to the place of interview and Rs…………. claimed

for the return journey will be spent by me on

fare for return journey.

2. इस याा के लए “कसी दूसरे -ोत से कोई याा भ0ा

या याा 2बल का कोई अंशदान नहं मांगा गया।

No TA or any other contribution towards TA

in respect of this journey has been claimed from

any other source.

3. इस याा के लए कोई 4रयायती वापसी टकट नहं

मला।

No concessional return ticket was available.

4. म% रेल कमचार हूँ/नहं हूँ।

I am/am not a railway servant.

5. सं. लो. से. आ. +ारा मेरा पछला सााकार दनांक

………………… को “कया गया था।

I was previously interviewed by U.P.S.C.

on ……………………………………………………

नाम व पता

Name and

address (In

Block Letters)

रेल से संब: थान; के बीच रेल या दूसरे साधन; +ारा क गई याा का ववरण

Particulars of Journey by Rail or other means between Station connected by Rail

नगम

Departure

आगमन

Arrival

गाड़ी का

नाम

Name of

the train

>ेणी िजसम( याा क गई (लपर )यय और

अAधभार, य द कोई हो तो उसका उDलेख अलग से

कर() Class in which Travelled (Sleeper

charges and surcharges, if any, should be

indicated separately)

वातव म( दया गया रेल

या बस का “कराया

Rail/Bus fare actually

paid

थान

Station

तAथ

Date

थान

Station

तAथ

Date

1 2 3 4 5 6 7 8

आगे क याा/Onward Journey $./Rs. पै./P.

वापसी याा/Return Journey

कुल/Total

जो रेल से संब नहं है उनके बीच या

ा का ववरण

Particulars of Journey between Station not connected by Rail

सामाEय नवास थान से नकटतम रेल (या टमर) टेशन क दूर और उसका नाम।

Distance from normal place of residence to the nearest Railway/Steamer Station and its Name………………………………………………………………………………………

सामाEय नवास थान िजस उप-मHडल/तहसील म( िथत है उसका नाम और उसके मुJयालय का नाम

Name of the Sub-Div. /Tehsil in which the normal place of residence is situated and its H.Q.…………………………………………………………………………………………

य द उप-मHडल या तहसील के मुJयालय म( कोई रेल (या टमर) टेशन न हो तो मुJयालय के नकटतम रेल (या टमर) टेशन क दूर और उसका नाम

If the Sub-Div. or Tehsil H.Q. has not a Railway/Steamer Station, give the distance from H.Q. to the nearest Railway Station and name

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

अम रसीद

PRE-RECEIPT

नोटः अगर रकम 5000.00 $पये से अAधक हो तो 1 $

का टकट लगाना ज*र है

रकम ाK क

Received the payment

Note: Revenue Stamp of Re.1 to be affixed

If the amount is more than Rs.5000.00

कुल जोड़

Grand Total

उLमीदवार के हतार

Signature of Candidate

उLमीदवार के हतार

Signature of Candidate

(केवल कायालय के इतेमाल के लए)

(FOR OFFICE USE ONLY)

मा णत “कया जाता है “कः-

Certified that :-

1. उLमीदवार ने याा भ0ा अंशदान का दावा सह थान से “कया है।

The candidate has claimed TA contribution from the right place.

2. सड़क-मील भ0ा नयमानुसार दया गया है।

The road mileage allowance has been allowed in accordance

with the rules.

$पए

Passed for Rs. ……………………………………………………………………………………………………….

(Rupees …………………………………………………………………………….. )

के लए वीकृत

लेखा अAधकार

संघ लोक सेवा आयोग

Accounts Officer,

Union Public Service Commission

भुगतान कर ……………………………………………………………

($पए ………………………………………………………………….)

…………………………………………………………………………….

Pay Rs. ……………………………………………………………………………………………

(Rs. ……………………………………………………………………………………………….. )

……………………………………………………………………………………………………………..

लेखा अAधकार

संघ लोक सेवा आयोग

Accounts Officer,

Union Public Service Commission

$. …………………………………………………………………………. ाK “कए

($पए ……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….. )

Received Rs. …………………………………………………………………………………………………..

(Rupees …………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….………………… )

भारत सरकार के पद पर नयु के

लए आवेदन करने वाले अनुसूचत जात और अनुसूचत जनजात के

उमीदवार ारा तुत कए जाने वाले माण-प! का फाम#।

माणत कया जाता है क

ी/

ीमती/कुमार* ………………………………………………………………………………………

सुपु/सुपुी*

ी …………………………………………………………………………………………………………………… जो गांव/कबा*

………………………………………………………… िजला/मंडल* …………………………………………………….. राय/संघ राय े*

………………………. के/क* नवासी है ……………………… जात/जनजात* के/क* है िजसे ननलखत के अधीन अनुसू”चत

जात/अनुसू”चत जनजात के $प म% मा&यता द गई हैः-

सं)वधान (अनुसू”चत जातयां) आदेश, 1950 @

सं)वधान (अनुसू”चत जनजातयां) आदेश, 1950 @

सं)वधान (अनुसू”चत जातयां)(संघ राय े) आदेश, 1951@

सं)वधान (अनुसू”चत जनजातयां)(संघ राय े) आदेश, 1951@

[अनुसू”चत जातयां ओर अनुसू”चत जनजातयां सूची (संशोधन) आदेश, 1956, बबई पुनग-ठन अ”धनयम, 1960, पंजाब

पुनग-ठन अ”धनयम, 1966, /हमाचल देश राय अ”धनयम, 1970, उ3र पूव4 े (पुनग-ठन) अ”धनयम 1971, अनुसू”चत

जातयां और अनुसू”चत जनजातयां (संशोधन) अ”धनयम, 1976, मजोरम राय अ”धनयम, 1986, अ$णाचल देश राय

अ”धनयम, 1986 तथा गोवा, दमन और दव (पुनग-ठन) अ”धनयम, 1987 6ारा यथा संशो”धत]

सं)वधान (जमू और क7मीर) अनुसू”चत जातयां आदेश, 1956@

सं)वधान (अ8डमान और नकोबार 6ीप समूह) अनुसू”चत जनजातयां आदेश, 1959, अनुसू”चत जातयां तथा अनुसू”चत जनजातयां

(संशोधन) अ”धनयम, 1976 6ारा यथा संशो”धत@

सं)वधान (दादरा और नागर हवेल) अनुसू”चत जातयां आदेश, 1962@

सं)वधान (दादरा और नागर हवेल) अनुसू”चत जनजातयां आदेश, 1962@

सं)वधान (पां:डचेर) अनुसू”चत जातयां आदेश, 1964@

सं)वधान (उ3र देश) (अनुसू”चत जनजातयां) आदेश, 1967@

सं)वधान (गोवा, दमन और दव) अनुसू”चत जातयां आदेश, 1968@

सं)वधान (गोवा, दमन और दव) अनुसू”चत जनजातयां आदेश, 1968@।

सं)वधान (नागालै8ड) अनुसू”चत जनजातयां आदेश, 1978@

सं)वधान (सि=कम) अनुसू”चत जातयां आदेश, 1978@

सं)वधान (सि=कम) अनुसू”चत जनजातयां आदेश, 1978@

सं)वधान (जमू और क7मीर) अनुसू”चत जनजातयां आदेश, 1989@।

सं)वधान (अनुसू”चत जातयां) आदेश (संशोधन) अ”धनयम, 1990@।

सं)वधान (अनुसू”चत जनजातयां) आदेश (संशोधन) अ”धनयम, 1991@।

सं)वधान (अनुसू”चत जनजातयां) आदेश (/6तीय संशोधन) अ”धनयम, 1991@।

अनुसू”चत जातयां और अनुसू”चत जनजातयां आदेश(संशोधन), अ”धनयम, 2002@।

सं)वधान (अनुसू”चत जातयां) आदेश (संशोधन) अ”धनयम, 2002@

सं)वधान (अनुसू”चत जातयां तथा अनुसू”चत जनजातयां) आदेश (संशोधन) अ”धनयम, 2002@

सं)वधान (अनुसू”चत जातयां) आदेश (/6तीय संशोधन) अ”धनयम, 2002@

अगला पृ……..2/-

2

% 2. अनुसू”चत जातय>/अनुसू”चत जनजातय> के ऐसे ?य:@य> के मामले म% लागू जो एक राय/संघ राय े शासन से दूसरे

राय/संघ राय े शासन से Aजन कर चुके हB।

यह माण प

ी/

ीमती/कुमार* ………………………………………………………………………………………………………

Dाम/कबा* …………………………………………………….. िजला/मंडल* ………………………………………………………………… राय/संघ

राय े* ……………………………………………. जो ……………………………….. जात/जनजात* से सबध है िजसे

……………………………………………. राय/संघ राय े* म% अनुसू”चत जात/अनुसू”चत जनजात* के $प म% मा&यता ाE हB के

)पता/माता

ी/

ीमती* …………………………………………………….. को जार माण-प के आधार पर जार कया जाता है।

/दनांक ……………………………………………………….के 6ारा जार।

% 3.

ी/

ीमती/कुमार* ………………………………………………………………………….. और/या* उनका *पFरवार आमतौर पर

गांव/कबा* ……………………………………………….. िजला/मंडल* ……………………………………………… राय/संघ राय े*

………………………………………………….. म% रहते/रहती हB।

हतार ………………………….

**पदनाम ………………………….

(काया-लय क मोहर स/हत)

राय/संघ राय े*

थान* …………………………………

तारख ………………………………….

*जो शHद लागू न ह> उ&ह% काट दI।

@कृपया राJपत का )वशK आदेश न/द-K कर%।

% जो पैरा लागू न हो उसे काट द%।

टपणी – यहां ‘‘आमतौर से रहते/रहती हB’’ का अथ- वह होगा जो Fरेजे&टेशन आफ /द पीपल ए=ट, 1950 क धारा 20 म% है।

**अनुसू”चत जात/अनुसू”चत जनजात/अ&य )पछड़े वग- माण-प जार करने के लए सम ा”धकाFरय> क सूची।

(1) िजला मिजPेट/अतFर@ िजला मिजPेट/कले=टर/:डQट कमRर/एडीशनल :डQट कमRर/:डQट कले=टर/थम

ेणी का

टाइपे&डर मिजPेट/†सब-:ड)वजनल मिजPेट/तालुका मिजPेट/ए=जी=यू/टव मिजPेट/ए=T असटे&ट कमRर।

† (थम

ेणी के टाइपे&डर मिजPेट से कम रBक का न हो)

(2) चीफ ेसीडे&सी मिजPेट/एडीशनल चीफ ेसीडे&सी मिजPेट/ेसीडे&सी मिजPेट ।

(3) रेवे&यू अफसर िजसका ओहदा तहसीलदार से कम न हो।

(4) उस इलाके का सब :ड)वजनल आफसर जहां उमीदवार और/या उसका पFरवार आमतौर से रहता हो।

The form of certificate to be produced by Scheduled Castes/Scheduled Tribes candidates

applying for appointment to posts under the Government of India

‘This is to certify that Shri/Shrimati/Kumari* ………………………………………………………………………. son/daughter*

of Shri ……………………………………………………………………………………………… of village/town* …………………………………………… in

District/Division* …………………………………. of the State/Union Territory*………………………………………………….. belongs

to the caste/tribe* which is recognised as Scheduled Caste/Scheduled Tribe* under :—

@ the Constitution (Scheduled Castes) Order, 1950@.

@ the Constitution (Scheduled Tribes) Order, 1950@.

@ the Constitution (Scheduled Castes) (Union Territories) Order, 1951@.

@ the Constitution (Scheduled Tribes) (Union Territories) Order, 1951@.

[as amended by the Scheduled Castes and Scheduled Tribes List (Modification) Order, 1956; the Bombay

Reorganisation Act, 1960; the Punjab Reorganisation Act, 1966; the State of Himachal Pradesh Act, 1970; and

the North Eastern Areas (Reorganisation) Act, 1971 and the Scheduled Castes and Scheduled Tribes Orders

(Amendment) Act, 1976, the State of Mizoram Act, 1986 the State of Arunachal Pradesh Act, 1986 and the

Goa, Daman and Diu (Reorganisation) Act, 1987.]

@ the Constitution (Jammu and Kashmir) Scheduled Caste Order, 1956(@.

@ the Constitution (Andaman and Nicobar Islands) Scheduled Tribes Order, 1959 as amended by the

Scheduled Castes and Scheduled Tribes Order (Amendment) Act, 1976. @

@ the Constitution (Dadra and Nagar Haveli) Scheduled Castes Order,1962.@

@ the Constitution (Dadra and Nagar Haveli) Scheduled Tribes Order,1962.@

@ the Constitution (Pondicherry) Scheduled Castes Order, 1964.@

@ the Constitution (Uttar Pradesh) Scheduled Tribes Order, 1967.@

@ the Constitution (Goa, Daman and Diu) Scheduled Castes Order, 1968.@

@ the Constitution (Goa, Daman and Diu) Scheduled Tribes Order, l968.@ .

@ the Constitution (Nagaland) Scheduled Tribes Order, 1970.@

@ the Constitution (Sikkim) Scheduled Castes Order, 1978.@

@ the Constitution (Sikkim) Scheduled Tribes Order, 1978.@

@ the Constitution (Jammu & Kashmir) Scheduled Tribes Order, 1989.@

@ the Constitution (SC) Order (Amendment) Act, 1990.@

@ the Constitution (ST) Order (Amendment) Act, 1991.@

@ the Constitution (ST) Order (Second Amendment) Act, 1991.@

@ the Scheduled Castes and Scheduled Tribes Orders (Amendment) Act, 2002.@

@ the Constitution (Scheduled Castes) Order (Amendment) Act, 2002.@

@ the Constitution (Scheduled Castes and Scheduled Tribes) Orders (Amendment)Act, 2002.@

@ the Constitution (Scheduled Castes) Orders (Second Amendment) Act, 2002.@

Contd……2/-

2

%2. Applicable in the case of Scheduled Castes/Scheduled Tribes persons who have migrated from one

State/Union Territory Administration to another.

This certificate is issued on the basis of the Scheduled Castes/Scheduled Tribes certificate* issued to

Shri/Shrirnati* ……………………………………………………………………………………………………………………….. father/mother of

Shri/Shrimati/Kumari* ………………………………………………………. of village/town* ………………………………………………… in

District/Division* …………………………………………………. of the State/Union Territory* ………………………………………. who

belongs to the …………………………………………………………. caste/ tribe* which is recognised as a Scheduled

Caste/Scheduled Tribe* in the State/Union Territory ………………………………………………………………………. issued by the

………………………………………………………………………………. dated ………………………

%3. Shri/Shrimati/Kumari* …………………………………………………………………………………………. and/or* his/her* family

ordinarily reside(s) in village/ town* ……………………………………………………………………………………. of District/Division*

………………………………………………… of the State/Union Territory* of ………………………………………..

Signature . . . . .. . . . . . . . . . . .

**Designation. . . . . . . . . . . . . . .

(With Seal of Office)

Place: ……………………………..

State/Union Territory* …………………………..

Date:…………………………..

*Please delete the words which are not applicable.

@ Please quote specific Presidential order.

% Delete the paragraph which is not applicable.

NOTE: The term “Ordinarily reside(s)” used here will have the same meaning as in Section 20 of the

Representation of the People Act, 1950.

**List of authorities empowered to issue Scheduled Caste/Scheduled Tribe/OBC Certificates.

(i) District Magistrate/Additional District Magistrate/Collector/Deputy Commissioner/Additional Deputy

Commissioner/Deputy Collector/1st Class Stipendiary Magistrate/*Sub-Divisional Magistrate/Taluka

Magistrate/ Executive Magistrate/Extra Assistant Commissioner. (*not below the rank of 1st Class

Stipendiary Magistrate).

(ii) Chief Presidency Magistrate/Additional Chief Presidency Magistrate/Presidency Magistrate.

(iii) Revenue Officers not below the rank of Tehsildar.

(iv) Sub Divisional Officer of the area where the candidate and/or his family normally resides.

VI अ य पछडे

वग

के उ मीदवार ारा व तृत वचन का ाप ।

वचन

म ……………………………………………………… पु”/पु”ी #ी ………………………………………………

गॉवं /क बा/शहर ……………………………………………………. िजला ………………………………………….. रा%य

………………………………………. का/क& ‘नवासी हूँ। म एतदारा घोषणा करता/करती हूँ 1क म

………………………………….. समुदाय का हूँ िजसे का4म5क एवं 4श8ण वभाग के :दनांक 8.9.1993 के

काया5लय <ापन सं= या 36012/22/93- थापना (एससीट@), मA ‘न:हत आदेश के अनुसार नौकDरय मA आर8ण

के 4लए भारत सरकार ारा पछड़ी जा’त के प मA मा यता द@ गयी है । यह भी घोषणा करता/करती हूँ 1क

म :दनांक 8.9.1993 के उपयु5G त काया5लय <ापन क& अनुसूची के कालम 3, जो समय-समय पर संशोHधत

1कया गया है, मA उिJलKखत M यNOय/वग

(P&मी लेयर) से संबंQ नह@ं हूँ ।

ह ता8र ………………………………….

उ मीदवार का नाम ………………………………….

अनुPमांक ………………………………….

VI. FORMAT OF UNDERTAKING TO BE FURNISHED BY OBC CANDIDATES

UNDERTAKING

“I …………………………………………………………………………………………………………………………… son/daughter of

Shri ……………………………………………………………………………………………………… Resident of village/town/city

………………………………………………………………………………………………………………. district …………………………………………

state …………………………………………………………………………….. hereby declare that I belong to

the ……………………………………………………………… community which is recognized as a

backward class by the Government of India for the purpose of reservation in

services as per orders contained in Department of Personnel and Training

Office Memorandum No.36012/22/93-Estt.(SCT) dated 08.09.1993. It is also

declared that I do not belong to persons/sections (creamy layer) mentioned in

Column 3 of the Schedule to the above referred Office Memorandum dated

08.09.1993.

Signature …………………………………………….…………

Name of the Candidate …………………………………………….……….

Roll No. ………………………………………………….…………

भारत सरकार के पद पर नयु के

लए आवेदन करने वाले अय पछडे वग के उमीदवार ारा तुत कए

जाने वाले माणप# का फाम%।

माणत कया जाता है क

ी/

ीमती/कुमार* ………………………………………………………………………………………

सुपु/सुपुी*

ी …………………………………………………………………… जो िजला/मंडल* ………………………………………… के

गाँव/कबा* …………………………………………………. राय/संघ राय े* ……………………………………… के/क* नवासी ह

……………………………….. के समुदाय के ह िजसे ननलखत के अधीन !पछड़े वग% के &प म’ मा(यता मल हैः-

@ भारत के असाधारण राजप भाग 1, ख*ड 1, सं-या 186 म’ .दनांक 13 सतबर, 1993 को काशत भारत सरकार,

क1याण मंालय के .दनांक 10 सतबर, 1993 का संक1प सं. 12011/68/93-बी.सी.सी.(सी)।

@ भारत के असाधारण राजप भाग 1, ख*ड 1, सं-या 163 म’ .दनांक 20 अ3ूबर, 1994 को काशत भारत सरकार,

क1याण मंालय के .दनांक 19 अ3ूबर, 1994 का संक1प सं. 12011/9/94-बी.सी.सी.।

@ भारत के असाधारण राजप भाग 1, ख*ड 1, सं-या 88 म’ .दनांक 25 मई, 1995 को काशत भारत सरकार,

क1याण मंालय के .दनांक 24 मई, 1995 के संक1प सं. 12011/7/95-बी.सी.सी.।

@ भारत के असाधारण राजप भाग 1, ख*ड 1, सं-या 60 म’ .दनांक 11 माच%, 1996 को काशत भारत सरकार,

क1याण मंालय के .दनांक 9 माच%, 1996 का संक1प सं. 12011/96/94-बी.सी.सी.।

@ भारत के असाधारण राजप भाग 1, ख*ड 1, सं-या 210 म’ .दनांक 11 .दसबर, 1996 को काशत भारत सरकार,

क1याण मंालय का .दनांक 6 .दसबर, 1996 का संक1प सं. 12011/44/96-बी.सी.सी.।

@ भारत के असाधारण राजप भाग 1, ख*ड 1, सं-या 236 म’ .दनांक 12 .दसबर, 1997 को काशत भारत सरकार,

क1याण मंालय के .दनांक 11 .दसबर, 1997 का संक1प सं. 12011/99/94-बी.सी.सी.।

@ भारत के असाधारण राजप भाग 1, ख*ड 1, सं-या 239 म’ .दनांक 17 .दसबर, 1997 को काशत भारत सरकार,

क1याण मंालय का .दनांक 3 .दसबर, 1997 का संक1प सं. 12011/13/97-बी.सी.सी.।

@ भारत के असाधारण राजप भाग 1, ख*ड 1, सं-या 241 म’ .दनांक 27 अ3ूबर, 1999 को काशत भारत सरकार,

सामािजक (याय एवं अ6धका8रता मंालय का .दनांक 27 अ3ूबर, 1999 का संक1प सं. 12011/68/98-बी.सी.सी.।

@ भारत के असाधारण राजप भाग 1, ख*ड 1, सं-या 270 म’ .दनांक 6 .दसबर, 1999 को काशत भारत सरकार,

सामािजक (याय एवं अ6धका8रता मंालय के .दनांक 6 .दसबर, 1999 के संक1प सं. 12011/88/98-बी.सी.सी.।

@ भारत के असाधारण राजप भाग 1, ख*ड 1, सं-या 71 म’ .दनांक 4 अैल, 2000 को काशत भारत सरकार,

सामािजक (याय और अ6धका8रता मंालय का .दनांक 4 अैल, 2000 का संक1प सं. 12011/36/99-बी.सी.सी.।

@ भारत के असाधारण राजप भाग 1, ख*ड 1, सं-या 210 म’ .दनांक 21 सतबर, 2000 को काशत भारत सरकार,

सामािजक (याय और अ6धका8रता मंालय के .दनांक 21 सतबर, 2000 का संक1प सं. 12011/44/99-बी.सी.सी.।

@ भारत के असाधारण राजप भाग 1, ख*ड 1, सं-या 246 म’ .दनांक 6 सतबर, 2001 को काशत भारत सरकार,

सामािजक (याय और अ6धका8रता मंालय का .दनांक 6 सतबर, 2001 का संक1प सं. 12011/9/2000-बी.सी.सी.।

@ भारत सरकार के असाधारण राजप भाग 1, ख*ड 1, सं-या 151 म’ .दनांक 20 जून, 2003 को काशत भारत

सरकार, सामािजक (याय और अ6धका8रता मंालय को .दनांक 19 जून, 2003 के संक1प सं. 12011/1/2001-बी.सी.सी.।

@ भारत सरकार के असाधारण राजप भाग 1, ख*ड 1, सं-या 9 म’ .दनांक 13 जनवर, 2004 को काशत भारत

सरकार, सामािजक (याय और अ6धका8रता मंालय के .दनांक 13 जनवर, 2004 का संक1प सं. 12011/4/2002-बी.सी.सी.।

@ भारत सरकार के असाधारण राजप भाग 1, ख*ड 1, सं-या 10 म’ .दनांक 16 जनवर, 2006 को काशत भारत

सरकार, सामािजक (याय और अ6धका8रता मंालय के .दनांक 16 जनवर, 2006 का संक1प सं. 12011/9/2004-बी.सी.सी.।

@ भारत सरकार के असाधारण राजप भाग 1, ख*ड 1, सं-या 67 म’ .दनांक 12 माच%, 2007 को काशत भारत

सरकार, सामािजक (याय और अ6धका8रता मंालय के .दनांक 12 माच%, 2007 का संक1प सं. 12011/14/2004-बी.सी.सी.।

अगला पृ……..2/-

2

 

ी/

ीमती/कुमार* ……………………………………………………………………………………………………… और/या* उनका

प8रवार सामा(यता िजला/म*डल* ……………………………………………………………………………………………….. के गांव/कबा*

………………………………………………………….. राय/संघ राय े* म’ नवास करते ह।

यह भी माणत कया जाता ह क यह* काम%क तथा शण !वभाग, भारत सरकार के .दनांक 8.9.1993 के

काया%लय <ापन सं-या 36012/22/93-था. (एस.सी.ट.) .दनांक 9.3.2004 के का. <ा. सं. 36033/3/2004-था. (आरण)

तथा .दनांक 14.10.2008 के काया%लय <ापन सं. 36033/3/2004-था. (आरण) क अनुसूची के कालम 3 म’ .दए गए

AयB3यC/वगD* (सप(न अथा%त Eमी लेयर) से संबि(धत नहं है।

हतार …………………………….

**पदनाम ……………………………..

(काया%लय क मोहर)

राय/संघ राय े

थान : ………………………..

.दनांकः ………………………

*जो शHद लागू न हो उ(ह’ काट द’।

@जो लागू न हो उ(ह’ काट द’।

टपणी :- यहां ‘‘आमतौर से रहते/रहती ह’’ का अथ% वह होगा जो 8रेजे(टेशन आफ .द पीपल एJट 1950 क धारा 20 म’

है।

**अनुसू6चत जात/अनुसू6चत जनजात/अ(य !पछड़े वग% माण-प जार करने के लए सम ा6धका8रयC क सूची।

(1) िजला मिजKेट/अत8र3 िजला मिजKेट/कलेJटर/BडLट कमMर/एडीशनल BडLट कमMर/BडLट कलेJटर/थम

ेणी

का टाइपे(डर मिजKेट/†सब-Bड!वजनल मिजKेट/तालुका मिजKेट/एJजीJयू.टव मिजKेट/एJO असटे(ट

कमMर।

† (थम

ेणी के टाइपे(डर मिजKेट से कम रक का न हो)

(2) चीफ ेसीडे(सी मिजKेट/एडीशनल चीफ ेसीडे(सी मिजKेट/ेसीडे(सी मिजKेट ।

(3) रेवे(यू अफसर िजसका ओहदा तहसीलदार से कम न हो।

(4) उस इलाके का सब Bड!वजनल आफसर जहां उमीदवार और/या उसका प8रवार आमतौर से रहता हो।

The form of certificate to be produced by Other Backward Classes candidates applying for

appointment to posts under the Government of India.

This is to certify that Shri/Shrimati/Kumari*………………………………………………………………….. son/daughter*

of Shri…………………………………………………. of village/town*……………………….. in District/Division* …………………. of

the State/Union Territory* …………………. belongs to the ………………… community which is recognised as a

backward class under :—

@ Government of India, Ministry of Welfare Resolution No. 120l1/68/93-BCC(C) dated 10th September,

1993 published in the Gazette of India Extraordinary Part I, Section I, No. 186 dated the 13th September, 1993.

@ Govemment of India, Ministry of Welfare Resolution No. 12011/9/94-BCC dated 19-10-94, published in

the Gazette of India Extraordinary Part I, Section I, No. 163 dated 20-101994.

@ Govemment of India, Ministry of Welfare Resolution No. 120l1/7/95-BCC dated 24-5-95, published in the

Gazette of India Extraordinary Part I, Section I, No. 88 dated 25-5-1995.

@ Government of India, Ministry of Welfare Resolution No. 12011/96/94-BCC dated 9th March, 1996

published in Gazette of India Extraordinary Part I, Section I, No. 60 dated 11th March, 1996.

@ Government of India, Ministry of Welfare Resolution No. 12011/44/96-BCC dated 6th December, 1996

published in the Gazette of India Extraordinary Part I, Section I, No. 210 dated 11th December,1996.

@ Government of India, Ministry of Welfare Resolution No. 12011/13/97-BCC dated 3rd December, 1997

published in the Gazette of India Extraordinary Part-I, Section-I, No. 239 dated the 17th December, 1997.

@ Govemment of India, Ministry of Welfare Resolution No. 12011/99/94-BCC dated the 11th December,

1997 published in the Gazette of India Extraordinary Part I, Section I, No. 236 dated the 12th December, 1997.

@ Government of India, Ministry of Social Justice and Empowerment Resolution No. 12011/68/98-BCC

dated the 27th October, 1999 published in the Gazette of India Extraordinary Part I, Section I, No. 241 dated

the 27th October, 1999.

@ Government of India, Ministry of Social Justice and Empowerment Resolution No. 1201l/88/98-BCC

dated the 6th December, 1999 published in the Gazette of India Extraordinary Part I, Section I, No. 270 dated

the 6th December, 1999.

@ Government of India, Ministry of Social Justice and Empowerment Resolution No. 1201l/36/99-BCC

dated the 4th April, 2000 published in the Gazette of India Extraordinary Part I, Section I, No. 71 dated the

4th April, 2000.

@ Government of India, Ministry of Social Justice and Empowerment Resolution No. 12011/44/99-BCC

dated the 21st September, 2000 published in the Gazette of India Extraordinary Part I, Section I, No. 210 dated

the 21st September, 2000.

@ Government of India, Ministry of Social Justice and Empowerment Resolution No. 12015/9/2000-BCC

dated the 6th September, 2001 published in the Gazette of India Extraordinary Part I, Section I, No. 246 dated

the 6th September, 2001.

@ Government of India. Ministry of Social Justice and Empowerment Resolution No. 12011/l/2001-BCC

dated 19th June, 2003 published in the Gazette of India Extraordinary Part I, Section I, No. 151 dated 20th

June, 2003.

Contd………2/-

2

@ Government of India, Ministry of Social Justice and Empowerment Resolution No. 12011/4/2002-BCC

dated 13th January, 2004 published in the Gazette of India Extraordinary, Part I, Section I, No.9 dated 13th

January, 2004.

@ Government of India, Ministry of Social Justice and Empowerment Resolution No. 12011/9/2004-BCC

dated 16th January, 2006 published in the Gazette of India Extraordinary, Part I, Section I, No. 10 dated 16th

January, 2006.

@ Government of India, Ministry of Social Justice and Empowerment Resolution No. 12011/14/2004-BCC

dated 12th March, 2007 published in the Gazette of India Extraordinary, Part I, Section I, No. 67 dated 12th

March, 2007.

Shri/Shrimati/Kumari* …………………………………………………………………………………………… and/ or* his/her* family

ordinarily reside(s) in village/town* ……………………………. of District/Division* of the ……………………………….….

State/Union Territory* of …………………………………………

This is also to certify that he/she* does not belong to the persons/sections* (Creamy Layer) mentioned in

column 3 of the Schedule to the Government of India, Department of Personnel & Training O.M. No.

36012/22/93-Estt.(SCT) dated 8-9-1993, O.M. No. 36033/3/2004-Estt. (res.) dated 9th March, 2004 and O.M.

36033/3/2004-Estt. (Res) dated 14-10-2008.

Signature…………………………..

**Designation……………………….

(with seal of office)

Place……………….

Date……………….

*Please delete the words which are not applicable.

Note: The term “ordinarily reside(s)” used here will have the same meaning as in Section 20 of the

Representation of the People Act, 1950.

@ Strike out whichever is not applicable.

**List of Authorities empowered to issue Other Backward Classes certificate will be the same as those

empowered to issue Scheduled Caste/Scheduled Tribe certificates.

(i) District Magistrate/Additional District Magistrate/ Collector/Deputy Commissioner/Additional Deputy

Commissioner/Deputy Collector/1st Class Stipendiary Magistrate/*Sub-Divisional Magistrate/Taluka

Magistrate/ Executive Magistrate/Extra Assistant Commissioner. (*not below the rank of 1st Class

Stipendiary Magistrate).

(ii) Chief Presidency Magistrate/Additional Chief Presidency Magistrate/Presidency Magistrate.

(iii) Revenue Officers not below the rank of Tehsildar.

(iv) Sub Divisional Officer of the area where the candidate and/or his family normally resides.

सं थागत/्अपताल का नाम व पता

माणप सं. ………………….. दनांक ………………………..

अमता माणप

यह मा णत कया जाता है क ी/ीमती/कु. ………………………………………………………………………………………

पु/पी/पुी ी …………………………………………………………………………………… आयु …………………. लंग …………………

पहचान चह (चह) ………………………………………………… ननल खत ेणी क अ”मता #थायी %प से है।

क. चलने म

असमथ

या मितकय पाघात

(i) बी.एल.(BL) – दोन पैर भा(वत परतु भुजाएं नह+ं।

(ii) बी.ए.(BA) – दोन भुजाएं भा(वत (क) “ीण पहुंच

(ख) कमजोर पकड़

(ग) गत(व-म (एटैि2सक)

(iii) बी.एल.ए.(BLA) – दोन पैर तथा दोन भुजाएं भा(वत

(iv) ओ.एल.(OL) – एक पैर भा(वत (दायां या बायां)

(क) “ीण पहुंच

(ख) कमजोर पकड़

(ग) गत(व-म (एटैि2सक)

(v) ओ.ए.(OA) – एक भुजा भा(वत

(क) “ीण पहुंच

(ख) कमजोर पकड़

(ग) गत(व-म (एटैि2सक)

(vi) बी.एच.(BH) – स4त पीठ या कू6हे (बैठ या झुक नह+ं सकते)

(vii) एम.ड86यू.(MW) – मांसपेशीय दुब:लता तथा सीमत शार+<रक सहनश=>

ख. ने हनता या कम (ीण) 

(i) बी (B) – नेह+न

(ii) पी.बी. (PB) – आंशक %प से नेह+न

ग. वणबा धत

(i) डी (D) – बधर

(ii) पी.डी. (PD) – आंशक %प से बधर

(जो ेणी लागू न हो उसB काट दB)

अगला पृ……..2/-

चकसा बोड के

य ारा वधवत ्

अनुमाणत अमता

दशा ने वाला उ!मीदवार

का हाल का फोटो%ाफ.

2

2. यह ि#थत गतशील/अगतशील/सुधार क संभावना/सुधार क संभावना नह+ं है। ……………. वष: ……………. मह+ने

क अवध के बाद इस मामले क पुनमू:6यांकन क अनुशंसा क गई है/अनुशंसा नह+ं क गई है।

3. उनके/उनक मामले मB अ”मता क तशतता ………………… तशत है।

4. ी/ीमती/कुमार+ …………………………………………………………………. अपने दायDव के नव:हन के लए ननल खत

शार+<रक अपे”ाएं पूर+ करते/करती हE:-

(i) एफ (F) – अंगुलय को Fयवि#थत करके कए जाने वाले काय: हाँ/नह+ं

(ii) पी.पी. (PP) – खींचकर तथा धकेलकर कए जाने वाले काय: हाँ/नह+

(iii) एल (L) – उठाकर कए जाने वाले काय: हाँ/नह+

(iv) के.सी. (KC) – घुटने के बल पर बैठकर कए या Iाउचंग कए जाने वाले काय: हाँ/नह+

(v) बी (B) – झुककर कए जाने वाले काय: हाँ/नह+

(vi) एस (S) – बैठकर कए जाने वाले काय: हाँ/नह+

(vii) एस.ट+.(ST) – खड़े रह कर कए जाने वाले काय: हाँ/नह+

(viii) ड86यू (W) – चल कर कए जाने वाले काय: हाँ/नह+

(ix) एस.ई. (SE) – देख कर कए जाने वाले काय: हाँ/नह+

(x) एच (H) – सुनकर/बोलकर कए जाने वाले काय: हाँ/नह+

(xi) आर.ड86यू. (RW) – पढ़कर या लखकर कए जाने वाले काय: हाँ/नह+

(डॉ. ………………) (डॉ. ………………) (डॉ. ………………)

सद#य सद#य अJय”

चकDसा बोड: चकDसा बोड: चकDसा बोड:

NAME & ADDRESS OF THE INSTITUTION/HOSPITAL

Certificate No. ………………………………………….. Date ………………………

DISABILITY CERTIFICATE

This is certified that Shri/Smt./Kum. ……………………………………………………………………….

Son/wife/daughter of Shri ………………………………………………………………. Age ………………… Sex …………………

identification mark(s) …………………………………. is suffering from permanent disability of following category:

A. Locomotor Disability or Cerebral Palsy:

(i) BL—Both legs affected but not arms.

(ii) BA—Both arms affected (a) Impaired reach

(b) Weakness of grip

(c) Ataxic

(iii) BLA—Both legs and both arms affected

(iv) OL—One leg affected (a) Impaired reach

(b) Weakness of grip

(c) Ataxic

(v) OA—One arm affected (a) Impaired reach

(b) Weakness of grip

(c) Ataxic

(vi) BH—Stiff back and hips (cannot sit or stoop)

(vii) MW—Muscular weakness and limited physical endurance.

B. Blindness or Low Vision:

(i) B—Blind

(ii) PB—Partially Blind

C. Hearing Impairment:

(i) D—Deaf

(ii) PD—Partially Deaf

(Delete the category whichever is not applicable)

Contd……..2/-

2

Recent Photograph

of the candidate

showing the

disability duly

attested by the

Chairperson of the

Medical Board.

2. This condition is progressive/non-progressive/likely to improve/not likely to improve. Reassessment

of this case is not recommended/is recommended after a period of …………………. years ………………….

months.

3. Percentage of disability in his/her case is ………….. per cent.

4. Shri/Smt./Kum. ………………………………………………. meets the following physical requirements for

discharge of his/her duties :—

(i) F—can perform work by manipulating with fingers. Yes/No

(ii) PP—can perform work by pulling and pushing. Yes/No

(iii) L—can perform work by lifting. Yes/No

(iv) KC—can perform work by kneeling and crouching. Yes/No

(v) B—can perform work by bending. Yes/No

(vi) S—can perform work by sitting. Yes/No

(vii) ST—can perform work by standing. Yes/No

(viii) W—can perform work by walking. Yes/No

(ix) SE—can perform work by seeing. Yes/No

(x) H—can perform work by hearing/speaking. Yes/No

(xi) RW—can perform work by reading and writing. Yes/No

(Dr…………………) (Dr………………….) (Dr…………………)

Member Member Chairperson

Medical Board Medical Board Medical Board

उमीदवार ारा  तुत रहायशी माण-प

माणत कया जाता है क

ी/

ीमती/कुमार* ………………………………………………………………………………………

सुपु/सुपुी*

ी …………………………………………………………………………………………………………………… जो गांव/कबा*

………………………………………………………………….. िजला/मंडल* …………………………………………………………. अणाचल

देश/मणपुर/मेघालय/मजोरम/नागालै!ड/सि$कम से %रहायशी है।

थान : ……………………….. हता(र …………………………………..

)दनांकः ……………………… पदनाम ……………………………………

(काया,लय क- मोहर)

*जो श.द लागू न हो उ0ह1 काट द1।

**जो रा3य का नाम लागू न हो उ0ह1 काट द1।

HAILING FROM CERTIFICATE SUBMITTED BY THE CANDIDAE

This is to certify that Shri/Shrimati/Kumari* …………………………………………………………………………………………….

Son/Daughter* of Shri …………………………………………………………………………………………………. Village/Town* …………………………………………… in

District/Division* ……………………………………………………………… hails from** Arunachal Pradesh/Manipur/Meghalaya/Mizoram

/Nagaland/Sikkim.

Signature ………………………………………

Designation …………………………………

(Seal of Office)

Date ……………………

Place ………………..….

*Please delete the words which are not applicable.

**Strike off the names of States not applicable.

Written by upsc aspirants

March 17th, 2012 at 3:10 pm

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